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志愿者的法律地位初探

随着我国志愿服务事业的蓬勃发展，志愿者在社会服务、救援抢险、大型活动、扶贫开发、城市社区建设以及环境保护等方面发挥了极其重要的作用，志愿者的社会地位随着日益凸现。但同时志愿者在志愿服务过程中，其本身的合法权益却往往得不到有效保护，有的被服务对象当作廉价劳动力使用而不能达到志愿服务的目的；有的志愿者因为参加志愿服务而被原单位开除，经济上得不到保障；而在有些服务领域，志愿者的人身安全也无法得到有效的保障，如在某博览会旅游导游服务中，一些野导游由于忌恨志愿服务导游“抢”了自己的饭碗，竟对志愿者进行谩骂和殴打。而２００２年１２月１日可可西里自然保护区内发生的志愿者遇难事件，死者的善后事宜至今得不到有效解决。正是由于政策保障的缺失以及有关法律法规的滞后，志愿者的经济乃至生命和安全不能得到基本的保障，致使志愿者“流汗又流泪甚至流血”的现象时有发生，严重地挫伤了志愿者的积极性。鉴于此，笔者试对志愿者的法律地位进行初步探讨。
一、志愿者的法律概念
由于我国尚未有一部全国统一的志愿服务立法，而是在广东、山东、宁波等部分省市颁布了一些志愿服务的条例。其中对志愿者概念表述较为明确和全面的是2004年3月5日颁布的《杭州市志愿服务条例》，该条例第三条第三款规定，“本条例所称志愿者是指在志愿服务组织登记或注册，为社会和他人提供志愿服务的个人。”据此，我们可从如下方面把握志愿者的概念：
1、志愿者是自然人。自然人是区别于法人、社团组织的一个概念，即有生命的个体，强调的是个人的尊严和价值，其不受民族、种族、国籍和身份等的限制。至于志愿者有否年龄的限制，各地规定不一，国外一般要求志愿者的年龄不低于18岁，我国的一些青年志愿服务条例因局限于青年也大都规定志愿者的年龄在18岁以上，而《杭州市志愿服务条例》虽没有规定年龄限制，不局限于青年，但在第22条第2款规定，“学校应当鼓励和组织学生参加志愿服务活动”，是否意味着18周岁以下的中小学生也可以注册成为志愿者呢？时下也有一些学校积极组织中小学生参加志愿服务活动，对此，笔者认为，志愿者从事志愿服务活动，应具有完全的行为能力，而根据我国民法的规定，从年龄上划分，公民年满18周岁为完全行为能力的人，可以独立进行民事活动，十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。因此，笔者认为，志愿者从事志愿服务活动，应具有完全行为能力，即年满18周岁，或16周岁以上，但以自己的劳动收入为主要生活来源的，才能注册登记为志愿者。　
2、志愿者主观上须自愿。尽管目前我国志愿者参加志愿服务活动的动机具有丰富性和复杂性，但作为完全行为能力人，志愿者能够自主决定自己的行为，所以必须在主观上自主自愿，即不是强制性的，这也是我国应不应该制订一部统一的志愿服务法的分歧所在，有人认为，制订一部全国统一的志愿服务法，有背志愿者主观自愿的本义，也有人认为，立法应规定对年满18岁的公民都必须参加公民服务，对于违反者依法处罚，因为服务是公民的神圣职责，也是对公民进行国民教育、培养公民精神的重要手段。笔者认为，志愿者参加志愿服务活动应是发自内心的自愿，因为参加志愿服务活动，不仅是在为他人服务，其实也是提高自己的一种手段，志愿者在为他人服务的同时也满足和愉悦了自己，如果强制志愿者参加，反而会增加志愿者的逆反心理，其结果是适得其反。
3、客观上，志愿者须在志愿服务组织登记或注册。非经注册或登记的志愿者，即使参加了志愿服务活动，也不能成为真正法律意义上的志愿者。就像前面我所说的学校的中小学生参加学校组织的志愿服务活动，这些传统意义上的学雷锋活动，由于他们不能在志愿服务组织进行登记或注册，故不能成为法律意义上的志愿者。志愿者登记或注册，主要是克服“雷锋同志没门户，三月里来四月走”的现象，也便于志愿服务组织统一安排活动，防止资源的浪费，更是对志愿者合法权益进行合理保护的需要。
三、志愿者的法律地位
（一）、在志愿服务组织中的地位
志愿服务组织与志愿者的关系，决定了志愿者在志愿服务组织中的法律地位。从法律上讲，两者是一种行政关系、劳动关系还是一种民事关系呢？笔者试从志愿服务组织的性质及志愿者在志愿服务组织中享有的权利和履行的义务方面进行探讨。
志愿服务组织有两种，一种是依法登记注册专门从事志愿服务的非营利社会团体法人，如志愿者协会；另一种是组织志愿服务活动的机关、非营利的事业单位、社会团体，如团委、学校等单位。作为前者，志愿服务组织与志愿者之间无疑不具在行政上的管理关系。而后者，虽然有些可能是行政组织，但他们组织志愿服务这一行为并不是行政上的职责，对志愿者不具有行政上的管理权限。因此，志愿服务组织与志愿者之间不存在行政关系。
那么是一种劳动关系吗？志愿者参加志愿服务活动，一般是通过招聘的方式，其从事志愿服务活动，不仅一般不从被服务对象中收取报酬，也不从志愿服务组织处领取工资，因此，志愿服务组织与志愿者既不是雇佣关系，也不是劳动关系。
综上分析，志愿服务组织与志愿者之间既不是一种行政关系，也不是一种劳动关系。那么，到底是一种什么关系呢？笔者认为，志愿服务组织与志愿者之间是一种复杂的民事关系。
首先，志愿服务组织与志愿者是一种特殊的合同关系。志愿者的招聘广告具要约邀请的性质，志愿者报名参加则是一种要约，志愿服务组织经审查后，认定符合条件并进行登记或注册则是一种承诺，至此，双方已经达成了一种合同关系，该地的条例及有关志愿者的规定自然地成为了合同的内容，该条例和相关规定权利义务等双方均应共同遵守。志愿者在志愿服务组织中一般享有如下权利：参加志愿服务组织的活动；参与志愿服务组织的管理，对其工作提出建议、批评和进行监督；请求志愿服务组织帮助解决在志愿服务活动中遇到的困难和问题困难时优先获得志愿服务组织的帮助和服务；自由退出志愿服务组织；可能和必要的时候，志愿者可要求志愿服务组织为其办理相应的人身保险等。志愿者履行的义务一般为：遵守志愿服务组织的管理规定；履行志愿服务承诺，完成志愿服务组织安排的服务工作；参加志愿服务组织安排的教育与培训等。志愿服务组织与志愿者之间合同的特殊性，就在于其不具有一般合同的经济利益性。
其次，在志愿服务组织安排志愿者参加志愿服务活动时，产生了志愿服务组织、志愿者和被服务对象三方之间的法律关系，笔者认为，当被服务对象申请服务时，被服务对象与志愿服务组织之间是一种委托与被委托的关系，被服务对象委托志愿服务组织安排志愿者服务或与志愿者是一委托关系。当志愿服务组织主动安排服务时，则双方是一种服务关系，这种服务一般是无偿的。也可以说是一种民法上的无因管理关系，即没有法定的或约定的义务，为避免他人利益受损失而进行管理或者服务。
（二）、与志愿服务对象之间的关系
志愿服务的重点是社会公益活动和残疾人、老年人、优抚对象等特殊困难需要帮助的社会成员，因此志愿服务的对象也就是社会公益活动的受益人和残疾人、老年人、优抚对象等特殊困难需要帮助的社会成员。当然，志愿服务对象也有一些大型活动的单位。作为受志愿组织安排参加服务活动，除志愿服务组织与志愿服务对象存在上述关系外，从个人服务的角度讲，志愿者与志愿服务对象之间是一种自愿、平等和互相尊重的服务与被服务关系。志愿者在志愿服务过程中应尊重志愿服务对象的权利，保守志愿服务对象的个人隐私和商业秘密；不得向志愿服务对象收取或者变相收取报酬。
（三）、从志愿者在志愿服务过程中与他人的关系
如上所述，志愿者在志愿服务过程中，常被相关行业的其他人员认为侵犯其权益，而遭到责骂甚至殴打，志愿者作为一般公民，与这些侵犯其合法权益的人是一种侵权与被侵权关系。
三、志愿者的法律救济和法律责任
如上分析，依志愿者在志愿服务过程中享有权利和履行义务，当其不能正当享受权利和未能履行义务时，该如何进行法律救济以及应承担怎样的法律责任呢？
首先，从与志愿服务组织的关系分析。志愿者与志愿服务组织之间是一种民事关系，就其内部来说，如志愿服务组织违约时，志愿者有权自由退出志愿服务组织，而志愿者违约时，志愿服务组织也有权强令志愿者退出志愿服务组织。对外而言，当志愿者在安排的志愿服务过程中，造成被服务对象的损失时，志愿者按照志愿服务组织的安排在提供志愿服务时因故意或过失给服务对象或其他相关人员造成损失的，由志愿服务组织依法承民事责任；志愿服务组织承担民事责任后，可以向有故意或重大过失的志愿者行使追偿权。
其次，从与被服务对象关系分析，如志愿者侵犯了被服务对象的合法权益，如侵犯其商业秘密等，则也应承担相应的法律责任。而在志愿服务过程中，有些志愿服务对象往往借无偿服务这一资源，对志愿者任意使用，违背了志愿服务的初衷，笔者认为，当这些恶意的服务对象要求提供非份服务要求时，志愿者有权更改自己意愿而加以拒绝的。一般来说，接受无偿服务的人，并不是不负任何义务的，尊重服务者的基本权利和尊重他们提供的劳动，就是当然的义务。如果对象连这点义务都不能承担，志愿者完全可以理直气壮地拒绝提供服务。
再次，与他人的法律关系分析。在志愿服务过程中，如志愿者遭受他人的人身侵权，则由志愿者向被服务对象要求损害赔偿。在诉讼过程中，志愿服务组织应处于一种支持起诉的地位。所谓支持起诉，依《民事诉讼法》第15条中规定："机关、社会团体、企业事业单位对损害国家、集体或者个人民事权益的行为，可以支持受损害的单位或者个人向人民法院起诉。"在我国的工会法、消费者权益保护法、未成年人保护法及妇女权益保障法及老年人权益保障法等均有规定，根据支持起诉的性质，志愿服务组织不具有当事人的主体资格，故既不能享有诉讼中的权利，也不履行诉讼中的法律义务。

（桐庐县人民法院　曾春红）


卫生部 国家发展和改革委员会 财政部


关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见

卫农卫发〔2012〕28号



各省、自治区、直辖市卫生厅局、发展改革委、物价局、财政厅局：
　　为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，指导各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），现就积极、稳妥推进新农合支付方式改革提出以下意见：

　　一、充分认识推进支付方式改革的重要意义
　　新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。

　　二、指导思想和基本原则
　　（一）推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

　　（二）推进新农合支付方式改革的基本原则。

　　——统筹区域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。

　　——结合实际，动态调整支付标准。要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、确定支付标准，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。

　　——兼顾多方利益，确保持续发展。要以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。要坚持激励与约束并重，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。

　　——强化质量监管，保证服务水平。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。

　　三、支付方式改革的主要内容
　　（一）门诊费用支付改革。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况，避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。

　　在实施门诊费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。

　　（二）住院费用支付改革。积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

　　按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。

　　鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

　　四、建立并完善支付方式的评价和监管措施
　　要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。

　　在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。

　　对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

　　五、认真做好支付方式改革的组织实施工作
　　各省（区、市）卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的配合协调，切实加强对推进新农合支付方式改革工作的指导，在认真总结各地工作经验的基础上，根据本意见的相关原则结合实际抓紧出台或完善本省（区、市）推进新农合支付方式改革的意见或办法。各地要按照要求从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作, 并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。

　　在推进新农合支付方式改革中，要注意完善相关配套政策措施。要加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标；要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。

　　要加强宣传，提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识，做好相关政策培训，保证支付方式改革工作的顺利推进。



卫生部　国家发展改革委　财政部
二〇一二年四月十二日