医疗纠纷概论??概念分类、责任认定和赔偿标准
北京市中济律师所医药法律部主任律师 李洪奇
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摘要:
每当谈及医疗行业的纠纷时，一些名词就会频繁出现：医疗纠纷、医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外以及医疗合同等等。人们的印象是概念纷杂，有时难免产生歧义和误解。
从法律角度看，名词概念再多，焦点问题无非只有两个，即责任认定和损害赔偿；而从逻辑角度看，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。
本文作者概括论述医疗纠纷的概念分类和法律含义，探讨医疗纠纷的处理机制、法律适用、归责原则、责任认定以及赔偿标准等方面的法律问题。
关键词：
医疗纠纷、医疗事故、医疗损害、、医疗合同、举证责任、责任竟合、违约责任、侵权责任、过错责任、严格责任、过错推定责任、公平责任、赔偿金
一，医疗纠纷的概念和分类
医疗纠纷是民事纠纷在医疗服务领域中的特殊体现，是有关当事人对医疗服务的某一特定事项发生意见分歧或矛盾的情况。为便于探讨和研究医疗纠纷的相关法律问题，我们为医疗纠纷作如下定义：
医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。
定义满足4个要件：① 特定在医疗服务领域；② 当事人都是合法民事主体；③争议事实是过失行为；④ 过错责任处于待定状态。此概念涵盖了有过失和无过失的所有情形，体现了医疗纠纷概念的外延和内涵，排除了发生在医疗行业的其他纠纷，如工程建设合同纠纷、医疗设备和药品买卖合同纠纷、人事仲裁、劳动纠纷等。
引发医疗纠纷的原因很多，概括分为6大类：1，诊疗行为存在过失并造成损害结果，如4级12等医疗事故和非医疗事故的医疗过失行为；2，虽有诊疗过失但未造成损害结果，如手术中误伤相邻组织但及时处理愈合；3，不存在诊疗过失但确有损害结果，如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应等；4，生物药品、器械设备、耗材敷料等医疗供应品发生意外，包括涉嫌产品质量责任的；5，患方对医疗风险认识不足，单方面误解，如早产儿本身就是新生儿脑瘫的致病因素；6，与诊疗行为本身无关的其他纠纷，如患者自残自杀或非医疗行为导致的人身财产损失等。
在上述第1类“诊疗行为存在过失并造成损害”中，包含了照我国现行法律法规确定的3个诉讼案由： 1，医疗服务合同纠纷；2，医疗事故损害赔偿纠纷；3，一般医疗损害赔偿纠纷。
医疗服务合同是指各类合法医疗机构和患者或一般消费者平等主体之间订立的以医疗服务或相关法定义务及约定义务为内容，约定双方或多方设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。因医疗服务合同的订立、履行发生的纠纷与医疗事故纠纷和医疗损害纠纷一样，也是医疗纠纷的重要表现形式。
需要特别指出的是，医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷实际上同属于人身权侵权纠纷，从法律关系上分析，并没有将二者加以区别的必要。
2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》在给“医疗事故”下定义时，已经将其纳入一般侵权行为范畴，使其具备违法性、过失行为、损害结果以及过失与损害间因果关系4个基本要素，《条例》第2条规定“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从定义上看，“医疗事故”就是“医疗损害”，法律性质没有区别，只是“医疗事故”的评定和等级划分对卫生行政管理部门更具实际意义，它直接影响到医务人员的职称、职务和收入和医疗机构的综合评级，对民事赔偿责任的影响不大。
根据民法原理，因医疗纠纷产生的债权法律关系只能有合同之债和侵权之债2种，即医疗服务合同纠纷和医疗损害赔偿纠纷，且二者之间存在“责任竞合”。我国目前司法实践中允许3种案由并存，已经显见负面作用，但要达到法理上统一恐怕还有待时日，这既有立法层面上的原因，也有司法层面上的原因。
因此，本文作者认为医疗纠纷是一个中性词汇，它不必然体现法律责任和损害赔偿等法律属性；从逻辑学角度看，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。我们应该把医疗纠纷视为一个集体名词，它只代表着一种责任不确定的争议状态，而真正体现法律意义的应该是其下行概念，如医疗合同纠纷，医疗事故纠纷和医疗损害纠纷等。
二，医疗纠纷的处理途径
无论什么原因引发了医疗纠纷，也无论是否有违约或侵权的法律事实，只要有纠纷产生，就要有处理机制加以应对。目前处理医疗纠纷的途径主要是和解、调解和民事诉讼3种，我国尚未建立医事仲裁体系。
1，和解
所谓和解是没有第三方介入，双方当事人自己协商谈判，对各自诉讼权利和实体权利的处分。可分是诉讼前或诉讼中和解。如果是诉讼中和解的，应由原告申请撤诉，经法院裁定撤诉后结束诉讼，双方当事人再达成和解协议。由于和解协议不具有强制执行力，所以对双方的约束力很弱。实际生活中，当事人和解后反悔而诉讼的比较常见。在这种情况下，虽然原告不丧失起诉权，但通常丧失了胜诉权，因为除非和解协议符合《合同法》规定的无效合同或可撤销合同的法定情节，人民法院一般会认定和解协议合法有效，予以维持。
2，调解
调解是指在卫生行政机关、第三方法人或自然人，或着在法院的主持下，对当事人之间的医疗纠纷进行裁决的活动，分为诉讼外调解和诉讼中调解。诉讼外调解除仲裁机构制作的调解书对当事人有约束力外，其他机构或个人主持下达成调节协议而形成的调解书，均无约束力。当事人反悔，可向人民法院起诉，情况与和解相似。诉讼中调解则是发生在诉讼过程中，在法院主持下进行的调解，当事人达成协议并签收调解书的，调解书即生效，双方不能上诉，诉讼结束，调解书具有执行力。
3, 诉讼
民事诉讼是在案件当事人和其他诉讼参与人的参与下经人民法院开庭审理，查明事实、适用法律，对医疗纠纷进行裁决的活动。因为医疗纠纷案件的事实查证和责任认定通常需要医疗事故技术鉴定或司法鉴定，个别案例还需要尸体解剖检验，而这些工作都是一审时需要完成的，所以一审至关重要。一审判决不利，二审或再审的难度极大。
三，医疗纠纷的法律适用
关于贯彻落实党中央国务院西部大开发战略若干措施的通知
国家食品药品监督管理局
关于贯彻落实党中央国务院西部大开发战略若干措施的通知
国药管办[2000]238号
各省、自治区、直辖市药品监督管理局或卫生厅（局）、医药管理部门，国家药品监督管理
局各直属单位：
实施西部大开发，加快中西部地区发展，是党中央总揽全局、面向新世纪作出的重大决
策，关系到民族团结、社会稳定和边防巩固，关系到东西部地区的协调发展和最终实现共同
富裕，具有重要的现实意义和深远的历史意义。江泽民总书记在党的十五届四中全会和1999
年中央经济工作会议上作了全面系统的阐述。2000年，国务院成立了以朱镕基总理为组长
的西部开发工作领导小组。 实施西部大开发已是全党、全国的一项重大战略任务。
为了认真贯彻落实党中央、国务院制定的西部大开发战略，从药品监督管理工作的角度，
按照“以监督为中心，监、帮、促相结合”的工作方针，全力支持和帮助西部地区提高药品
监督管理工作水平，促进西部地区医药经济的健康发展， 经局党组研究，特制定以下措施：
一、积极支持和帮助西部地区建立、完善药品研究、评价监督管理体系，促进西部地区
医药科研开发的发展
（一）从西部地区实际出发，特别是要结合西部地区的地方病、多发病新药研究的要求，
支持和帮助有条件的省（区）建立临床药理基地。组织专家有针对地进行指导，帮助培训相
关人员。
（二）根据西部地区的需要，支持和帮助西部地区有条件的省（区）建立医疗器械临床
试验基地。
（三）支持西部地区有条件的省（区）筹建医疗器械质量检测机构，加强西部地区医疗
器械检测工作，提高西部地区医疗器械产品质量。
二、优先安排西部地区药品项目审评，加快西部地区药品科研成果向生产力转化
（四）对西部地区申报的二类以上化学药品、生物制品、中药新药和利用当地药材资源
生产的三类中药新药，给予加快审评政策待遇。
（五）优先安排西部地区医疗器械三类产品注册和准产体系考核工作。
三、积极帮助和鼓励西部地区实施中药材产业化
（六）积极支持并鼓励医药企业利用西部地区药材资源建立工业原料基地和商业货源基
地，促进西部地区按照保护和开发并重的原则，合理利用西部药材资源，走持续发展的道路。
使用西部地区野生药材生产药品的，必须建立相应药材人工种植、养殖基地。
（七）积极引导西部地区药材基地实施药材种植质量管理规范（GAP），提高药材生产质
量。
（八）根据西部地区需要，组织专家帮助西部地区进行药材资源、质量标准研究，并指
导西部地区合理规划药材生产的品种、区域等。
四、积极支持西部地区发展具有地区特点的民族药
（九）做好西部地区民族药地方标准转为国家标准的工作。在具有国家标准的西部地区
民族药中，遴选部分品种进入国家基本药物目录，遴选部分品种成为非处方药品。
五、加大支持、帮助西部地区药品生产企业实施质量管理规范的力度，提高西部地区药
品生产企业质量管理水平
（十）组织专家对西部地区部分药品生产企业进行现场指导，帮助和指导企业进行GMP
改造。
（十一）优先安排对西部地区药品生产企业的GMP认证检查工作，按照认证程序，加快
认证步伐。
（十二）支持和帮助西部地区有条件的省（区）建立医疗器械ISO9000系列认证分支机
构。
（十三）优先安排西部地区医疗器械生产企业ISO9000系列认证工作。
六、大力帮助西部地区加快执业药师队伍建设，提高西部地区药品从业人员的素质
（十四）组织内地优秀师资力量，为西部地区免费提供执业药师资格考试师资培训。
（十五）根据西部地区的实际需要，在部分省（区）组织执业药师资格考前培训。
七、加强对西部地区药品监督管理队伍的培训，开展与西部省（区）药品监督管理部门
的干部交流活动
（十六）根据西部地区的实际需要，对部分省（区）的药品监督管理部门和技术监督部
门关键岗位的工作人员进行业务培训。
（十七）局机关、部分在京直属单位和东部地区药品监督管理部门要创造条件，开展与
西部地区药品监督管理部门的干部交流活动，为西部地区培养药品监督管理业务骨干。按照
国家有关干部管理政策，鼓励干部到西部地区药品监督管理部门挂职锻炼，同时，鼓励西部
地区药品监督管理干部到局机关、直属单位和东部地区药品监督管理部门挂职锻炼。
八、不断扩大西部地区药品监督管理部门对外交流
（十八）有重点地安排西部地区药品监督管理部门进行出国培训和考察。同时，创造条
件扩大西部地区药品监督管理部门的对外交流与合作。
各级药品监督管理部门、各有关单位必须充分认识实施西部大开发战略的重大意义，坚
决贯彻党中央、国务院的部署，把支持和帮助西部大开发作为责无旁贷的重要任务，根据以
上部署，制定本地、本部门支持和帮助西部大开发的具体办法，实事求是，扎实工作，为西
部开发作出贡献。请各省、自治区、直辖市药品监督管理部门和各有关单位将制定的具体办
法及时报告我局。
特此通知
国家药品监督管理局
二○○○年六月十四日
